Formulario de inscripción de MyChart para padres/tutores

Por favor, complete la siguiente información. Puede inscribir hasta 3 hijos en este formulario.

Si desea solicitar el de acceso como apoderado de más de 3 hijos, complete y envíe este formulario nuevamente.

Si su hijo/a tiene 12 años o más, recuerde enviar un formulario de autorización firmado: Formularios de autorización de MyChart

Nota: Si usted es un paciente de 18 años o más y desea solicitar acceso a MyChart, complete lo siguiente: Formulario de inscripción del paciente en MyChart.

*Estos campos son obligatorios

Datos del (de los) paciente(s):

MM/DD/AAAA
Hermano/a adicional (opcional)
Ingrese la información del/de la hermano/a adicional:
MM/DD/AAAA
Ingresar una dirección diferente (si es aplicable):
Hermano/a adicional (opcional)
Ingrese la información del/de la hermano/a adicional:
MM/DD/AAAA
Ingresar una dirección diferente (si es aplicable):
Para inscribir a más de 3 niños, complete y envíe este formulario nuevamente.

Nombre del padre/madre/tutor:

xxx-xxx-xxxx

Doy fe que soy el padre, la madre o el/la tutor(a) legal del/de la menor indicado/a anteriormente, y que toda la información proporcionada es correcta. Por este medio solicito acceso al expediente en línea de mi hijo/a. Esta autorización es válida hasta que se revoque o venza de otra manera.

Si su hijo/a tiene 12 años o más, es necesario presentar firmado un formulario de autorización de acceso para el apoderado. Visite la página del Formulario de autorización para completar los formularios correctos.

 

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