Formulario de inscripción del paciente en MyChart

Si usted es un paciente de 18 años o más y desea acceder a su expediente personal, complete la siguiente información:

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Datos del paciente:

MM/DD/AAAA
xxx-xxx-xxxx
Doy fe que soy el padre, la madre o el/la tutor(a) legal del/de la menor indicado/a anteriormente, y que toda la información proporcionada es correcta. Por este medio solicito acceso al expediente en línea de mi hijo/a. Esta autorización es válida hasta que se revoque o venza de otra manera.