Formulario de inscripción de MyChart para padres/tutores

Nota: El siguiente formulario es para solicitar acceso mejorado para niños de 0 a 11 años, o acceso estándar para adolescentes de 12 a 17 años. Si solicita acceso mejorado para un adolescente, complete el formulario correspondiente aquí: Formularios de autorización de MyChart.

Por favor, complete la siguiente información. Puede inscribir hasta 3 hijos en este formulario.
Si desea solicitar el de acceso como apoderado de más de 3 hijos, complete y envíe este formulario nuevamente.

*Estos campos son obligatorios

Datos del (de los) paciente(s):

MM/DD/AAAA
Hermano/a adicional (opcional)
Ingrese la información del/de la hermano/a adicional:
MM/DD/AAAA
Ingresar una dirección diferente (si es aplicable):
Hermano/a adicional (opcional)
Ingrese la información del/de la hermano/a adicional:
MM/DD/AAAA
Ingresar una dirección diferente (si es aplicable):
Para inscribir a más de 3 niños, complete y envíe este formulario nuevamente.

Nombre del padre/madre/tutor:

xxx-xxx-xxxx

Doy fe que soy el padre, la madre o el/la tutor(a) legal del/de la menor indicado/a anteriormente, y que toda la información proporcionada es correcta. Por este medio solicito acceso al expediente en línea de mi hijo/a. Esta autorización es válida hasta que se revoque o venza de otra manera.

Si su hijo/a tiene 12 años o más, es necesario presentar firmado un formulario de autorización de acceso para el apoderado. Visite la página del Formulario de autorización para completar los formularios correctos.

 

Regresar a Página de inicio de sesión