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Formulario de inscripción de MyChart para padres/tutores

Complete la información solicitada a continuación para crear un inicio de sesión de MyChart para padres. Luego, continúe con la sección Información del paciente para agregar información sobre todos sus hijos (hasta 5).

Para ver todos los registros de salud con una cuenta de MyChart, haga clic en los enlaces "Hermano adicional" para agregar información de hasta cinco niños. Si tiene un sexto hijo (o más) que le gustaría agregar a MyChart, comuníquese con su consultorio de PediaTrust.

Si su hijo tiene 12 años o más, recuerde enviar un formulario de autorización firmado a su consultorio de PediaTrust:MyChart Formularios de autorización

Tome en cuenta: Si es un paciente mayor de 18 años y desea solicitar acceso a MyChart, complete el Formulario de inscripción del paciente en MyChart.

*Estos campos son obligatorios

Información de padres/madres/tutores

xxx-xxx-xxxx

Datos del (de los) paciente(s):

Nota: Haga clic en los enlaces "Hermano adicional" para agregar información de hasta cinco niños. Si tiene seis hijos o más que le gustaría agregar a MyChart, comuníquese con su consultorio de PediaTrust.
MM/DD/YYYY
Hermano/a adicional (opcional)

Ingrese la información del/de la hermano/a adicional:

MM/DD/AAAA
Ingresar una dirección diferente
Hermano/a adicional (opcional)

Ingrese la información del/de la hermano/a adicional:

MM/DD/AAAA
Ingresar una dirección diferente
Hermano/a adicional (opcional)

Ingrese la información del/de la hermano/a adicional:

MM/DD/AAAA
Ingresar una dirección diferente
Hermano/a adicional (opcional)

Ingrese la información del/de la hermano/a adicional:

MM/DD/AAAA
Ingresar una dirección diferente

Doy fe que soy el padre, la madre o el/la tutor(a) legal del/de la menor indicado/a anteriormente, y que toda la información proporcionada es correcta. Por este medio solicito acceso al expediente en línea de mi hijo/a. Esta autorización es válida hasta que se revoque o venza de otra manera.

Si su hijo/a tiene 12 años o más, es necesario presentar firmado un formulario de autorización de acceso para el apoderado. Visite la página del Formulario de autorización para completar los formularios correctos.